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患心脏病做动脉支架植入手术 保险公司以没做开胸手术为由拒赔 合理吗?

基本案情 投保 1.原告被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病和不稳定性心绞痛凭据冠脉造影示:右冠优势型LAD管壁硬化不规则中段节段性狭窄约90%D1近段狭窄约50%-60%且经医师会诊为冠脉病变重故该疾病如不实时治疗将会严重危及生命宁静原告所患疾病属于保险条约约定的重大疾病。

二维码
本文摘要:基本案情 投保 1.原告被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病和不稳定性心绞痛凭据冠脉造影示:右冠优势型LAD管壁硬化不规则中段节段性狭窄约90%D1近段狭窄约50%-60%且经医师会诊为冠脉病变重故该疾病如不实时治疗将会严重危及生命宁静原告所患疾病属于保险条约约定的重大疾病。

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基本案情

投保

1.原告被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病和不稳定性心绞痛凭据冠脉造影示:右冠优势型LAD管壁硬化不规则中段节段性狭窄约90%D1近段狭窄约50%-60%且经医师会诊为冠脉病变重故该疾病如不实时治疗将会严重危及生命宁静原告所患疾病属于保险条约约定的重大疾病。

出险
2018年4月5日田芳经检查患冠状动脉粥样硬化性心脏病和不稳定性心绞痛住院又经进一步检查:冠脉造影示:右冠优势型LAD管壁硬化不规则中段节段性狭窄约90%D1近段狭窄约50%-60%经医师会诊分析患者冠脉病变重有PCI指征可行PCI术对LAD行PCI术。

随后医院对田芳举行PTCA及支架手术治疗。出院后田芳认为上述疾病属于重大疾病类型要求保险公司给付重大疾病保险金但保险公司认为该手术不在保障规模内不赔付保险金。

遂有本案纠纷。

本案相关《保险条款》
重大疾病种类及界说:第五项重大疾病为冠状动脉搭桥术认定尺度为实际实施了开胸举行的冠状动脉血管旁路移植手术而且字体加黑说明 冠状动脉支架植入手术等非开胸介入手术、镜腔手术不在保障规模内。

法院审理

保险公司辩称

涉案保险条约的保险条款对重大疾病种类及界说举行了枚举并通过加黑字体的载明不在保障规模的情形原告因患疾病举行的手术不在保障规模之内其要求被告保险公司支付重大疾病保险金无事实依据。

争议焦点
1:原告患冠状动脉粥样硬化性心脏病并行PTCA及支架手术治疗是否组成重大疾病?
2:在重大疾病保险条约中原告未接纳保险条约约定的手术方式治疗其所患病疾被告保险公司是否应当给付重大疾病保险金。

法院讯断

讯断涉及相关条款
《中华人民共和国保险法》第三十条:"接纳保险人提供的花样条款订立的保险条约保险人与投保人、被保险人或者受益人对条约条款有争议的应当根据通常明白予以解释。对条约条款有两种以上解释的人民法院或者仲裁机构应看成出有利于被保险人和受益人的解释。

"

讯断要旨

2012年12月25日田芳(假名)在某保险公司处投保了一份重疾险保险金为15万元保险期间为终身。

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2.虽然双方当事人签订的"重大疾病保险"条款中昭示了"冠状动脉支架植入术等手术不在保险规模内"但"重大疾病"和"重大疾病治疗方式"系两个差别的观点原告投保的保险为重大疾病保险非重大疾病治疗方式的保险"冠状动脉搭桥术"只是治疗冠心病的一种医学方式投保人患冠心病接纳何种医学方式治疗是由医疗机构凭据患者病情所决议而非患者的决议。至于实际是否开胸应凭据病人情况及当前医疗技术水平确定原告购置保险的目的是在患上疾病的情况下能将所遭风险降低如果仅以治疗方式差别来判别疾病的重大水平有违双方订立条约的目的。

3.重大疾病的规模不限于保险条约解释的规模其诊断的尺度应以通行医学尺度诊断而不应当以保险人对其解释的注释为尺度。原告投保的是终身保险在如此长的时间内医学肯定有大的生长变化对某种重大疾病的治疗手术也会更新换代以被保险人投保时的手术方式来限定若干年后被保险人患重大疾病时施行的手术显然不切合医学的生长纪律对被保险人来说也不合理。

最终讯断:被告保险公司赔付原告重疾保险金15万元。

本文转自“理赔帮”民众号或官网理赔帮汇聚1000+状师、保险理赔维权专家在这里您可获得免费的保险理赔维权咨询。


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